www.psikoterapistim.org

 

 

 

          BİLİŞSEL PSİKOLOJİNİN DANIŞMA SÜRECİNDEKİ UYGULAMALARI

   

                                                                                                                                             Uzm. Psikolog Bülent Korkmaz

GİRİŞ

 

Bilişsel Yaklaşım

         Öncelikle yapılması gereken ayırım; bilişsel terapinin, davranış terapisinin bir türü mü, yoksa bir tamamlayıcısı mı olduğudur. Bilişsel terapi, davranış terapisi yöntemlerini kullandığında davranış terapisi olarak anılmaktadır. Oysa davranış terapisi yalnızca görünen davranışlar üzerinde yoğunlaşırken, bilişsel terapi, düşünce, hayal etme ve duygular üzerinde durmaktadır. Bu yüzden bilişsel terapiyi davranış terapisinin bir türü olarak değil, bir tamamlayıcısı olarak görmelidir (Özdoğan, 1998, s. 187).

         Bilişsel davranış terapisi, davranışçı psikologlar arasında tartışma konusu olmaya devam etmekte, düşüncenin uyumsuz davranışa yol açtığı temel varsayımını kabul etmeyen davranışçı psikologlar, edimsel koşullanmanın laboratuar koşullarında denenmiş bilimsel kavramlarını kullanmayı, düşünce gibi ölçülemeyen bir değişkenin yerine kullanmayı tercih etmektedirler. Buna karşılık Ellis, Beck, Meichenbaum ve Bandura gibi psikologlar ise bireyin düşüncelerinin ve düşünme biçiminin, içinde bulunduğu çevreye olan tepkilerini belirleyici olduğunu öne sürmektedirler (Cüceloğlu, 1997, s. 498).

         Bilişsel terapi, davranış terapisinde kullanılmakta olan bir çok tekniğin bilişsel unsurlarla birleştirilerek kullanılmasını içermektedir. Böylece bireylerde kalıcı davranış değişikliklerinin sağlanabileceği savunulmaktadır (Türküm, 1999, s. 76).

         Bilişsel (Cognitive) terapi, ilk olarak 1960’lı yıllarda A. Beck tarafından depresyonların tedavisi için uygulanmaya başlanmış olan özgün psikopatoloji kuramı ve sağaltım dizgesiyle bugün alandaki yerini kanıtlamıştır. Beck’e göre insanın duygusal tepkileri, olayları algılama ve yorumlama tarzına bağlı oluşur (Öztürk, 1997, s. 527). Beck (1967, 1976, 1984)’e göre, bilişsel tedavi, bireyin dünyayı yapılandırış biçiminin, onun duygu ve davranışlarını önemli ölçüde belirlediği varsayımına dayanmaktadır. Buna göre, bireyin bilincindeki sözel ve imgesel olaylar (bilişleri), onun önceki yaşantılarından kaynaklanan varsayım ve tutumlarla ilişkilidir. Bilişsel terapi, depresyon, kaygı, fobi vb. bir çok bozukluğun tedavisinde kullanılan; yapılandırılmış, kısa süreli, yönlendirici ve etkin bir yaklaşım türüdür (Köknel, 1989, ss. 316,317).

         Bilişsel terapi yanısıra, bilişsel yaklaşımlar içinde geliştirilmiş değişik terapi şekilleri vardır. Bunlardan bazıları şunlardır; (Özdoğan, 1998, ss. 187-196)

         -Ellis’in akılcı-duygusal terapisi (R.E.T.),

         -Kelly’nin rol terapisi,

         -Meichenbaum’un kendi kendine talimat programı,

         -D’Zurilla ve Goldfried’in sorun çözme terapisi,

         -Wagner’in atak çocuklar için dikkat toplama çalışmaları.

         Bu yaklaşımlar arasında kavramsal bazı farklar bulunmakla beraber, bilişsel davranışçıların çoğunun kabul ettiği öncüller belirlenebilir. Bu yaklaşımlarda, girişimler, etkin, süresi sınırlı ve oldukça yapılandırılmış olma eğilimindedir. Terapi, hastaya uyumsuz veya işlevsel olmayan bilişlerini tanımasına, gerçeklik içinde bunları sınamasına ve düzeltmesine yardım etmek üzere düzenlenir. Hastaya, bilişler, duygulanımlar ve davranışları arasındaki bağlantıları kurması ve sonuçlarını fark etmesi için yardım edilmektedir. Olumsuz düşünce ve imgelerin rolünü fark etmesi; bunlara meydan okuması ve değiştirmesi konusunda cesaretlendirilir. Terapi, görüşmenin dışında da ev ödevleri ile sürer; hasta giderek kendisinin terapisti olmayı öğrenir. Sonuç itibariyle bu yaklaşımların amacı hastanın kendini yönlendirme (self-management), noktasına gelebilmesidir (Sperry ve diğerleri, 1994, ss. 90,91).

         Meichenbaum ve Turk (1983)’e göre, bilişsel davranışçı terapistler çevresel düzenlemeleri de kullanırlar, ama bunu koşullandırma terapistlerinden farklı amaçlarla yaparlar. Onlar için bu tür düzenlemeler, uyumsuz bilişlerini,duygulanımlarını ve davranışlarını sorgulaması, yeniden değerlendirebilmesi ve bunlar üstünde kendi denetimini kazanması için hastaya bir olanak sunmak üzere yapılan, ileti geri bildirim (information feed back trials) denemeleridir (Sperry ve diğerleri, 1994, s. 91).

         Son 20-25 yıl içinde psikoterapi alanında, bilişsel davranışçı terapiler en yaygın kullanılan akımdır. Psikoterapi geçmişine bakılırsa, yeni bakış açıları ve yöntemlerin, halen kullanılan yöntemlerin eksikliklerine yanıt arama gereksiniminden geliştirildiği görülebilir. Aslında, düşünce, beklenti ve inanç veya bireyin bakış açısı gibi kavramlar yeni değildir, ancak son 25 yıllık süre içinde bilişsel unsurlar bir kuram çerçevesinde ele alınmış ve kurama dayalı bilişsel davranışçı yöntemler sistematik olarak ortaya konmaktadır. Bandura (1977)’nın sosyal öğrenme kuramı, gözlem yoluyla öğrenme ve kendini yeterli bulma (self efficacy) gibi temel koşullanma dışındaki olguların kabul edilmesini sağlamıştır. Meichenbaum (1977)’un “kendini eğitme”, D’Zurilla ve Goldfried’in “problem çözme” ve “bilişsel yeniden yapılandırma”, ve Rehm(1977)’in “kendini kontrol etme” terapilerinin de bu alana katkıları vardır. Bilişsel terapi de bir önemli gelişme de Ellis ve Beck’in davranışsal yaklaşımlardan bağımsız olarak geliştirdikleri iki ayrı akımla olmuştur. İkisi de klinisyendir ve modellerini klinik ortamda geliştirmişlerdir. Temel ortak noktaları olmakla birlikte, aralarında önemli işlemsel farklılıklar da vardır; Ellis’in A-B-C (1977) modelinde terapist hastanın irrasyonel inançları üstünde odaklaşmasını sağlar ve bunları değiştirmesi için tartışır. Beck’in modelinde ise terapist bu kadar doğrudan ve güçlü müdahalelerde bulunmaz, hastanın seçeneklerini kendisinin bulabilmesine yardımcı olur. Her iki model de ve özellikle Beck’in modeli alanda çok etkili olmuştur (Savaşır ve Batur, 1998, ss. 17,18).

         Beck’e göre depresyonların nedeni, altta yatan duygulanım bozukluğu değil, bilişsel işlevlerdeki bozukluklardır. Depresyona yatkın bireylerin daha yaşamının ilk yıllarından itibaren, kendisi-geleceği-dış dünyaya ilişkin olumsuz değerlendirmeleri vardır (Köknel, 1989, s. 316). Olumsuz düşünce biçimi depresyonun nedeni değil, özelliğidir. Beck’in sözünü ettiği “biliş önceliği” kavramı biliş ile depresyon arasındaki neden-sonuç ilişkisine yer vermez (Alper, 1997, s. 111). Bilişsel terapi, depresyonu duygusal bir bozukluk olarak gören geleneksel yaklaşımlardan farklılaşsa da, düşüncelere açılan kapılar olması nedeniyle duygulara da önem vermektedir. Bu terapi yaklaşımında, rahatsızlık veren duygulardan kurtulmak için, bu duygularla ilişkili olan ve sürmesine neden olan düşüncelerin nasıl değiştirilebileceği öğretilmektedir (Blackburn, 1996, ss. 46,47).

 

         Bilişsel terapinin temel kavramları.- Beck’in depresyonun tedavisinden yola çıkarak geliştirdiği bilişsel terapide bazı temel kavramlar kullanmıştır.

         Bunlardan, “Bilişsel Üçlü” (Cognitive Triad); a) bireyin kendisini olumsuz değerlendirmesi (negative view of oneself), b) bireyin çevresini, yaşamı olumsuz değerlendirmesi (negative view of the world) ve c) bireyin geleceğini olumsuz değerlendirmesidir (negative view of the future) (Köknel, 1989, s. 317).

         “Bilişsel şemalar”, bireyin önceki yaşantılarının ve öğrenmeleriyle belirlenen,  bireyin karşısına çıkan durumları ayıklama, ayırt etme ve kodlama yoluyla biçimlendirip, bilişleri oluşturan zihinsel etkinlik örüntüleridir. Birey yaşantısını bu şemalar ile değerlendirir (Köknel, 1989, s. 317). Bu değerlendirme aynı zamanda otomatik olarak şemaya uygun olan bilgilerin kodlanması ve bulunup çıkarılması (retriaval) yönünde bir yanlılık da içermektedir, başka bir deyişle şemaya uygun olmayan bilgiler de kaydedilmemektedir (Türküm, 1999, s. 64).

         “Bilişsel hatalar”, bireyin düşüncesindeki sistematik mantık hatalarıdır (Köknel,1989, s. 317). Bilişsel terapide önemli yeri olan tipik “bilişsel çarpıtmalar” şunlardır; seçici soyutlama (selective abstraction), keyfi çıkarım (arbitrary inference), aşırı genelleme (over generalization), kişiselleştirme (personalization), kutuplaşmış düşünce (dichotomic thinking) ve büyütme-abartma (magnification-exaggeration) (Türküm, 1999, ss. 62,63).

         “Otomatik düşünceler”; olumsuz duyguların eşlik ettiği bu düşünceler bireyin istemi dışında otomatik olarak aklına gelir. Amaçlı bir düşünce zincirinin ürünü olarak değil, bireyin aklında aniden beliren düşüncelerdir. Bilişsel hatalar sonucu ortaya çıkarlar (Alper ve Akdeniz, 1997, ss. 114,115). Bilişsel terapide değişim süreci, terapist-hasta işbirliği ile bu otomatik düşüncelerin fark edilmesi ve dayandığı çıkarımsal temellerinin kanıt aranarak sorgulanması ile başlatılır (Türküm, 1999, s. 61).

         “İşbirliğine dayalı görgüllük” (collaborative empricism); Bilişsel terapide hedeflenen değişim, terapist ve hastanın uyumlu anlaşma içinde çalışmasıyla sağlanabilir. Marzillier (1986)’e göre bu kavram, terapistle hasta arasında, duygusal sorunları çözmek amacıyla yapılandırılmış olan, sistematik bir işbirliğini içerir (Türküm, 1999, s. 61).

      

 

BİLİŞSEL TERAPİNİN TEMEL ÖZELLİKLERİ

VE TEDAVİ İLKELERİ

 

Temel Özellikleri

         Bilişsel yaklaşımın altında, bireyin dünyayı algılaması ve yorumlamasının, önemli ölçüde onun duygu ve davranışlarını belirlediği biçimindeki kuramsal görüş yatmaktadır. Bilişsel terapinin temel özellikleri şu yedi maddede toplanabilir: (Savaşır ve Batur, 1998, ss. 24,25)

         1. Yapısaldır; Her görüşme, terapist ve hastanın üzerinde anlaştığı biçimde planlanır.

         2. Aktiftir; Terapi sürecine, hem terapist hem de hasta aktif olarak katılırlar.

         3. Direktiftir; Görüşmeyi terapist yönetir.

         4. Kurama dayalıdır; Uygulanan tedavi ruhsal bozuklukların bilişsel kuramına dayanır ve altta yatan rasyonele göre çeşitli tekniklerin uygulanmasını içermektedir.

         5. Esnektir; Tedavi sürecindeki gelişmelere göre, hastanın gereksinimleri de göz önüne alınarak uygun teknik ve ev ödevlerine karar verilir.

         6. Kısa süreli ve zaman sınırlıdır; Hastalar sorunlarla bağımsız başa çıkma yöntemleri geliştirmeleri için cesaretlendirilir.

         7. Soruna yöneliktir; Terapide odaklanılan nokta, sorunların sürmesine neden olan faktörleri anlamak ve ortadan kaldırmaktır.

         Bilişsel tedavinin üç temel bileşeni vardır. Bunlar: (Köknel, 1989, ss. 317,318)

         a) Öğretici özelliği; hastaya bilişsel üçlü, bilişsel şema ve bilişsel hatalar (çarpıtmalar) gibi kavramların ne olduğuyla ilgili açıklamaları içerir. Hastaya düşünce, duygu ve davranışları arasındaki bağlantıları göstermek de bilişsel terapinin diğer bir öğretici yanıdır.

         b) Bilişsel tekniklerin kullanılması; Olumsuz otomatik düşüncelerin belirlenmesi, doğruluğunun sınanması, altında yatan yanlış varsayımların belirlenmesi ve doğruluklarının sınanması süreci izlenir.

         c) Davranışçı tekniklerin kullanılması; Bu teknikler bilişsel tekniklerle birlikte yanlış bilişlerin sınanması ve değiştirilmesi amacıyla kullanılır. Günlük etkinlikler planlanması,etkinliklerden ne oranda zevk alındığı ve başarılı olunduğu, zorluğu gitgide artan ev ödevleri verilmesi, rol yapma vb. gibi davranışçı teknikler kullanılır.

 

Tedavi ilkeleri

1.      Terapist ile hasta arasında olumlu bir ilişki kurulmalıdır (Öztürk,1997, s. 527).

         2. Terapist hastaya yargısız bir yaklaşım içinde olmalıdır (Öztürk, 1997, s. 527).

         3. Terapist ve hastanın eşitliğine dayalı bir ilişki vardır; hastanın sorunlarını çözmek amacıyla bir aradadırlar (Alper ve Akdeniz, 1997, s. 117).

         4. Süre sınırlı ve kısadır; bu yüzden hastanın kendine yetmesi özendirilir (Alper ve Akdeniz, 1997, s. 118).

         5. Tedavi soruna yöneliktir; sorunların kaynaklarına değil, o an sürmekte olan güçlükler üzerine odaklanılır (Alper ve Akdeniz, 1997, s. 118).

         6. Terapist hastanın olumsuz algı değerlendirmelerini ona gösterme konusunda etkin olur; yerleşmiş kalıpların değiştirilmesi, alternatifler kazandırılması, hastanın kendisi-geleceği-dünyaya daha esnek bakması sağlanmalıdır (Öztürk, 1997, s. 527).

         7. Tartışma, düşüncelerini zorlama, ısrar ederek kabul ettirme uygulanmaz; hastanın soruların yanıtlarını kendisinin bulmasına yönlendirilir (Alper ve Akdeniz, 1997, s. 118).

         8. Tedavi, hastanın, kendi düşüncelerini ele alma ve bunları sınama becerilerini artıracağı biçimde yönlendirilir (Alper ve Akdeniz, 1997, s. 118).

         9. Terapist hastanın inanç ve düşüncelerini herhangi bir yorum katmadan anlamaya çalışmalı ve bunu hastayı tehdit etmeyen bir tutumla yapmalıdır; bu tutum ile veriler yansız biçimde toplanabilir (Alper ve Akdeniz, 1997, s. 119).

         10. Hastanın hangi yanlarının hangi streslere duyarlı olduğu, bunlara tepkileri ve bu tepkilerinin ortak yanları saptanmalıdır (Öztürk, 1997, s. 527). Olumsuz otomatik düşünceler ortaya çıkarılır; düşünce, duygu ve davranışları arasındaki bağlantıları fark etmesi sağlanır; çarpıtılmış düşünceler ve bunlara karşı kanıtlar araştırılır; bu bilişlerin yerine daha gerçekçi yorumlar geliştirilmesine çalışılır (Alper ve Akdeniz, 1997, s.118).

        

 

BİLİŞSEL TERAPİDE YÖNTEM

VE  SÜREÇ

 

Yöntem

         Persons (1989)’a göre bilişsel yaklaşımda formulasyon, hastanın sorunlarının oluşmasına neden olan altta yatan eksikliklere ilişkin bir hipotezdir. İyi bir formulasyon, tedavi seçeneğini, şeklini, girişim stratejisini ve sonlandırmayla beraber uyum sorunlarını öngörme ve ortadan kaldırmayı da yönlendirebilmelidir (Sperry ve diğerleri, 1994, s. 97). Persons (1989)’un geliştirdiği bilişsel formulasyon stratejisi ve formatı altı adımdan oluşur, bunlar: (Sperry ve diğerleri, 1994, s. 97)

         1. Bir sorun listesi belirlenmesi,

         2. Altta yatan düzenekler önerilmesi,

         3. Bu düzeneklerle belirlenmiş sorunlar arasında bağlantı kurulması,

         4. Belirlenmiş sorunların ortaya çıkarıcı faktörlerinin saptanması,

         5. Hastanın merkezi sorun / düzeneklerinin yaşamın erken dönemlerindeki kökenlerinin belirlenmesi,

         6. Formulasyona dayanarak tedavinin önündeki engellerin öngörülmesi.

         Bu adımlar kısaca aşağıda açıklanmaktadır.

         1. adım; sorun listesinin belirlenmesi; Liste kapsayıcı olmalıdır. Tipik olarak 8-10 maddeden oluşur. Bunlar depresyon, uykusuzluk, panik atakları, yeme sorunları, madde ve alkol kötüye kullanımı, fobiler, obsesif düşünceler, bellek sorunları, evlilik çatışmaları, sosyal yalıtma, işsizlik, konut sorunu, ekonomik sorunlar, baş ağrıları vb. diğer sorunları kapsayabilir. Terapist ayrıntılı bir liste almadan olguyu doğru tanımlamayı ve başarılı tedavi girişiminde bulunabilmeyi ümit etmemelidir. Sorunlar hem “makro” hem de “mikro” düzeyde belirlenebilir. Örneğin makro düzeydeki sorunlar depresyon, uykusuzluk ve obesite olabilir. Bunlar genellikle hastanın başvuru sorunlarıdır. Mikro düzeyde ise sorunlar üç bileşen bağlamında belirlenebilir; bilişler, davranışlar ve duygudurumları. Mikro düzeyde sorun ve altında yatan düzenekler daha belirginleşir (Sperry ve diğerleri, 1994, ss. 97,98).

         2. adım; altta yatan düzeneklerin önerilmesi; Bu adım bilişsel yaklaşımın can damarıdır; bu yaklaşımın temel ilkesi, görünür sorunları altta yatan merkezi bir sorunun ürettiği şeklindedir. Terapist sorun listesini belirledikten sonra, görünür sorunları üretmekten sorumlu bir açıklama (bir sorun veya eksiklik) önerir. Bu açıklama belirlenen tüm sorunlardan sorumlu olabilecek genişlikte olmalıdır. Açıklayıcı (sorumlu) düzenek çoğunlukla mantık dışı bir inanç olarak bulunmaktadır. Örneğin; “eğer insanlara çok yakın olursam, zarar görürüm”, “her şeyi mükemmel yapmazsam, reddedileceğim” veya “beni hiç kimse sevmiyor” gibi. Persons (1989)’ a göre bilişsel yaklaşımın en zor yanı altta yatan düzeneklerle ilgili hipotez geliştirme sürecidir. Terapiste önce, “tüm bu sorunların ortak noktası nedir?” sorusunu sormasını önerir. Bu adım şu aşamaları içerir; a) sorun listesinin incelenmesi, b) temel yakınma üzerinde çalışılması, c) otomatik düşüncelerin araştırılması ve d) önceki olayları ve sonuçlarının araştırılması (Sperry ve diğerleri, 1994, ss. 99,100).

         3. adım; altta yatan düzeneklerle belirlenmiş sorunlar arasında bağlantı kurulması; terapist, hipotetik “merkezi işlevsel olmayan sorun”un (altta yatan düzeneğin) listedeki sorunları nasıl ürettiğini belirlemeye çalışır. Örneğin, depresyon, ilişki zorlukları, işinde aşırı ertelemecilik ve cinsel empotans sorunları olan orta yaşlı bir iş adamının, altta yatan düzeneği, “işleri mükemmel olarak yapmazsam, reddedileceğim” şeklindeki bir yanlış inanç olabilir. Bu durumda iş sorunları, ilişki zorlukları ve cinsel performansla ilgili sorunların, başarısızlık korkusu ve buna bağlı reddedilmekten kaynaklandığı düşünülebilir. Bu bireyin depresyonunun da, benzer olarak, yaşamında hissettiği doyum eksikliği ve eşlik eden bireysel yetersizlik algılarına bağlı kendini aşırı eleştirmesinin dolaylı sonucu olarak görülebilir (Sperry ve diğerleri, 1994, s. 100).

         4. adım; Sorunları ortaya çıkarıcı faktörlerin saptanması; şimdiki sorunları ortaya çıkaran faktörler belirlenir. Bu faktörler altta yatan düzeneği yansıttığı oranda, önerilen bu düzenek doğrulanmış olur. Örneğin; bir önceki adımda verilen örnekteki iş adamı, işleri patronunun kendisinden istediği zamanda yetiştiremezse depresyona girecektir (Sperry ve diğerleri, 1994, s. 100,101).

         5. Merkezi sorun veya düzeneklerin kökenlerinin belirlenmesi; hastanın yaşamının erken dönemlerindeki olası kökenler belirlenmeye çalışılır. Örneğin; bu mükemmeliyetçi iş adamının öyküsünde, kendinden yüksek beklentileri olan ve  onu aşırı eleştiren bir ana-babasının olması gibi (Sperry ve diğerleri, 1994, s. 101).

         6. adım; Tedavinin önündeki engellerin öngörülmesi; terapist bir tedavi süreci ve hastanın sürece katılımı konularında yordamada bulunur. Olası engelleri ve zorlukları hesaba katarsa, bunları önlemesi veya çözebilmesi olasılığı da artacaktır. Örnekteki mükemmeliyetçi iş adamının verilecek ödevleri erteleyebileceği ve eleştirel olarak algıladığı yorumlara duyarlı olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır (Sperry ve diğerleri, 1994, s. 101).

         Bilişsel yaklaşımın en önemli unsuru “değerlendirme süreci”dir. Başlangıçta kapsamlı bir değerlendirme yapmak gerekmektedir, ama bu tedavi süresince de devam eden bir süreçtir. Değerlendirmenin amacı, hastanın tanı kategorisini belirlemek değil, sorunun bilişsel açıklamasını yapacak düzeyde bilgi toplanabilmesidir. Sorun davranışlarla ilgili hipotezler kurulup, formulasyonlar yapmaya çalışılır. Formulasyonların doğruluğu tedavi sırasında sınanır, gerekirse değişiklikler yapılır (Savaşır, 1998, s. 1).

         Değerlendirmede temel olarak davranışsal görüşme kullanılır ve yanı sıra çeşitli ölçümler yapılır. Sorun davranışlar değerlendirilirken, hastanın davranım veya tepkileri dört açıdan ele alınmalıdır. Bunlar a) davranışsal boyut, b) fizyolojik boyut, c) bilişsel boyut ve d) duygusal boyuttur (Savaşır, 1998, s. 1).

 

Tablo 1.  Değerlendirmede Kullanılan Araçlar

______________________________________________________________________

Değerlendirme araçları

______________________________________________________________________

Davranışsal görüşme

Kayıt tutma

Envanterler, derecelendirme ölçekleri

Hasta yakınlarından alınan bilgiler

Dolaysız gözlem (özellikle klinik ortamda)

              Rol oynama

              Davranış testleri

Fizyolojik ölçümler

______________________________________________________________________

    Savaşır, 1998, s. 2

 

         Tedavide ölçümler önemli bir yer tutmaktadır. Görüşme ve görüşme dışı ölçümler genellikle hastanın tuttuğu kayıtlara dayanmakta ve bazen doğrudan gözlem ve fizyolojik ölçümler de kullanılır. Kirk (1989)’a göre bu ölçümlerin sağladığı bir çok yarar ve avantajlar vardır, bunlar: (Savaşır, 1998, ss. 2,3)

         1. Belirtilerin sıklığı ve şiddeti hakkında daha güvenilir bilgi alınabilmesi; Hastanın sadece hatırladıklarıyla elde edilen bilgiler, belirti yaşandığında tutulan kayıtlara dayanan bilgiler gibi güvenilir değildir.

         2. Tutulmuş olan kayıtlara dayanılarak tedavinin şekliyle ilgili değişiklikler yapılabilir.

         3. Bu ölçümler tedavi edici etki yapabilir; bireyin sorunuyla ilgili farkındalık oluşmasına yarayabilir. Bu farkındalık tedavi sürecinde işbirliğinin artmasını ve ilerlemenin daha hızlı olmasını sağlayabilir.

         4. Tedavi sürecinde tutulan kayıtlar, tedavideki ilerlemeyle ilgili tutarlı bilgi verebilir. Terapist ve hastanın bu ilerlemeyi görmesi onların motivasyonlarının artmasını sağlayabilir.

         5. Terapist ve hasta belirlenen hedeflere daha kolay odaklanabilir.

         6. Tedaviyle ilgili davranışların yapılıp yapılmadığı hakkında bilgi sağlar.

         Bilişsel tedavi, genellikle bir haftalık aralarla yapılan 15-25 görüşmeden oluşur, zorlukların ağır olmasına bağlı olarak, başlangıçta haftada iki defa olmak üzere en az 4-5 hafta, sonrasında da haftada bir defa olmak üzere 10-15 görüşme yapılabilir Köknel, 1989, s. 317). Yapılan son araştırmalara göre, en fazla 20 seans olmak üzere bir saatlik görüşmeler önerilmektedir. İlk 3-4 haftada, momentumu artırmak amacıyla ikişer defa, sonrasında da haftada bir defa görüşme sıklığı önerilmektedir. Eğer güçlükler uzun süreli ve çoksa 20’den fazla görüşme yapılabilir (Alper ve Akdeniz, 1997, s. 119).

         Bilişsel terapi için hasta seçiminde bazı sorular yanıtlanmalıdır. (Örneğin depresyonun bilişsel terapisi için), hastanın depresif olup olmadığı, depresyonun şiddeti ve hastanın depresif bilişleri bildirip bildirmediği anlaşılmalıdır. Ayrıca, hastaların bu tedavi mantığını kabul edip etmediğine; hastanın ne derecede eşit ve işbirlikçi bir ilişki kurduğuna; ve hastanın başa çıkma yeteneğiyle ilgili repertuarının ne kadar geniş olduğuna bakarak hasta seçimi yapılmalıdır (Alper ve Akdeniz, 1997, ss. 119-121).

         Beck ve arkadaşları (1983)’na göre bilişsel terapide, terapist sürekli etkin ve hastayla etkileşimdedir. Hastanın işbirliği ve katılımını sağlayarak terapiyi yapılandırır. Hastanın düşünce ve davranışlarını düzenlemesine yardım eder. Şimdi ve burada ilkelerine uyar (Alper ve Akdeniz, 1997, s. 122).

 

Süreç

         Uygulama sürecinde, Dobson ve Shaw (1993)’e göre bilişsel terapide odaklanılan değişim iki önemli unsuru içermektedir; “yeniden değerlendirme” ve “kabul”. Yeniden değerlendirme (reappraisal), hastanın kendini gözlemlemesine ve ayarlamasına yarayan bir çok egzersizden oluşur. Böylece hasta kendisini, ilişkilerini ve dünyayı daha nesnel değerlendirir. Uyumsuz düşüncelerini yeniden değerlendirip, uyumlu alternatif düşünceler üretmesine fırsat tanır. Yeniden değerlendirme gerekli ama yeterli değildir; hasta işlevsiz düşünce ve davranışlarını değiştirmekten zevk almalı, bunu kabul etmelidir. Bu bilişsel terapideki kabul (enactment) kavramıdır (Türküm, 1999, s. 65).

         Beck, bilişsel terapide, değişim süreci için üç basamaktan söz eder: (Türküm, 1999, ss. 65-70)

         1. İlk basamakta, terapist danışanın düşünce yapısını anlamaya yönelik bir çaba gösterir. Bu basamakta dinleme becerisi etkin olarak kullanılır. İlişki, güven, saydamlık, empati gibi unsurları içerir. İzlenen psiko-eğitimsel süreçte, terapistle hasta arasındaki işbirlikçi görgüllüğün temeli bu basamakta oluşturulur.

         2. Sonraki basamakta, terapist danışanın yanlış ve işlevsel olmayan düşünce örüntülerini fark etmesine eğilir ve dinleme becerileriyle sokratik tarzda sorulardan yararlanarak, danışanın yeni bir referans çerçevesi geliştirmesine, alternatif düşünceler oluşturmasına yardım eder. Bilişsel terapide sıklıkla hastalardan bunla ilgili kayıtlar tutması istenir. Bkz. Tablo 2.

 

Tablo 2.  İşlevsel Olmayan Düşüncelerin Kayıtları

____________________________________________________________________________________

  Durum             Duygu            Otomatik düşünceler             Akılcı yanıtlar                  Sonuç

____________________________________________________________________________________

Hoş olmayan           Duygunun             Duyguya öncüllük eden              Otomatik düşüncelere              Tekrar otoma-

duyguya ne-            tanımı ve                 otomatik düşüncenin                   mantıklı ve gerçekçi               tik düşünceye

den olan akut          şiddetinin               yazılması ve buna inanma             yanıtların yazılması ve              inancı ve eşlik

olay ya da              1-100 ara-            derecesinin 1-100 arasında          bu yanıta inanma dere-            eden duyguyu

düşünce                  sında puan                       puanlanması                      cesinin 1-100 arasında            1-100 arası

                              lanması                                                                         puanlanması                          puanlama

_____________________________________________________________________________________            

    Blackburn, 1996, s.79’dan ve Alper ve Akdeniz, 1997, s.127’den uyarlandı.

 

        3. basamak terapistin, değişimler konusunda danışana geribildirimde bulunmasıdır.

         Bilişsel Terapide, Wilkes (1988)’e göre danışanın işlevsel olmayan düşüncelerini ve duygularını fark edebilmesi amacıyla, “rol oynama” (rol playing) tekniği de kullanılmakta ve terapist de bu tekniğin uygulanmasında rol alabilmektedir. Aşağıda, Wilkes’in  bir ergen danışanla, ona muhalif olan bir okul arkadaşı arasındaki sorunun terapistin katılımıyla örneklediği bir canlandırma yer almaktadır: (Türküm, 1999, s. 70)

         T:  danışanın arkadaşı rolündeki terapist,  J: danışan

         T:  “Hiç de iyi değilsin J.”

         J:   “Ne demek istiyorsun?”

         T:  “Ödülü kazanamadın.”

         J:  “Herkes ödül kazanamaz. Hem ben de ikinci oldum.”

         T:  “Bu iyi değil işte, daha önce de ikinci gelmiştin. Kazanamadıktan sonra bunun anlamı yok.”

         J:  “Çabalarımın ödülü olarak, hala arkadaşlarımla ve öğretmenlerimle olmaktan hoşnutum. Kazanmamış olmam benim iyi olmadığım anlamına gelmez.”

         T:  “Peki J. beni ikna ettin.”

        

         Tedavi görüşmeleri.- Bilişsel yaklaşımda tedavi görüşmelerinin yapısı, depresyon problemi baz alınarak bu bölümde açıklanmaktadır.

         İlk görüşme; bu görüşmenin amacı öncelikle hastayla iyi bir ilişki kurmaya çalışılması ve tedavinin başlatılmasıdır (Savaşır ve Batur, 1998, s. 26). Yaklaşık 1-2 saat süren bu görüşmede; tanı, öykü, şimdiki yaşam biçimi ve hastanın tedaviyle ilgili motivasyonu ve tutumu belirlenir, ancak esas amaç, hastanın tedaviyle ilgili umudunun artması, hastaya tedavinin yapısının öğretilmesi ve tedaviye hemen başlanmasıdır (Alper ve Akdeniz, 1997, s. 123).

         Terapistin ilk görüşmede neler yapması gerektiği, izlenecek aşamalar aşağıda sırasıyla açıklanmaktadır.

         1. Şu andaki sorunların, güçlüklerin belirlenmesi; Şu anki sorunların belirlenebilmesi için tüm yaşam öyküsünün bilinmesi gerekmez. Amaç hastanın gördüğü, algıladığı biçimiyle durumunun genel bir çerçevesini almaktır. Ana sorunların başlangıcı, süresi, gelişimi, dışsal etkenler, yaşam koşulları ve bunlarla ilgili olumsuz otomatik düşüncelerin belirlenmesine çalışılır (Alper ve Akdeniz, 1997, s. 124). Böylece terapist, bilişsel kurama dayalı ilk formulasyonunu oluşturabilir. Sorun listesi oluşturulur; iki tür sorun yer alır; depresyon belirtileri ve yaşam sorunları (işsizlik, ev problemi, ilişki kurma güçlükleri, kendine güvensizlik vb. gibi). Bu listenin oluşturulması terapist-hasta işbirliğini güçlendirerek, hastanın bilişsel tedaviyi yaşayarak anlamasına yardım eder. Terapist hastadan aldığı bilgileri sık sık özetler ve hastaya bunları sorarak geri bildirim alır. Hastayı korkutan çeşitli problemler düzene sokulmuş olur ve böylece hastada bu problemlerin kontrol edilebilir olduğu duygusu uyandırarak, daha ümitli olmasını sağlar. Ayrıca ilk görüşmede, varsa ümitsizlik ve intiharla ilgili düşünceler ortaya çıkarılmalı ve ciddiyeti değerlendirilmelidir (Savaşır ve Batur, 1998, s. 27,28).

 

Tablo 3.  İlk Tedavi Görüşmesinin Yapısı

______________________________________________________________________

1. Şu andaki sorunların, güçlüklerin belirlenmesi

         Belirtiler

         Yaşam sorunları

         Sorunlara ilişkin olumsuz düşünceler

         Depresyonun başlangıcı, gelişimi

         Umutsuzluk, intihar düşünceleri

2. Amaçların belirlenmesi

3. Tedavi mantığının anlatılması

         Pratik ayrıntılar

         Olumsuz otomatik düşünceler ve depresyonun kısır döngüsü

         Değişebilme olasılığı

4. Tedavinin başlaması

         İlk tedavi hedefinin seçilmesi

         Uygun ev ödevi konusunda uzlaşma

         Hastanın bilişsel tekniklerle ilgili deneyimini sağlamak

Genel amaçlar

         İlişki kurma, uyumun sağlanması

         Umudun artırılması

         Çalışma modelinin anlatılması

         Modelin uygulanması ve sınama konusunda anlaşma yapılması

______________________________________________________________________

    Savaşır ve Batur, 1998, s. 27’den ve Alper ve Akdeniz, 1997, s. 123’den uyarlandı.

 

         2. Amaçların belirlenmesi; Her problem alanı için amaç tanımlanır. Hastaya sorulan, “Bu alanda ne gibi değişiklikler olmasını istersiniz?” gibi sorularla, amaçların neler olduğu saptanır. Tedavi sırasında amaçlar değişebilir, amaçların saptanmasıyla gerçekçi olmayan beklentiler ortadan kaldırılır. Geçmişteki olumsuzluklardan çok geleceğe odaklanılır. Sungur (1993)’a göre, Terapistin yardımıyla amaçlar hasta tarafından belirlenir (Alper ve Akdeniz, 1997, s. 125).

         3. Tedavi mantığının anlatılması; Tedavinin temel ilkeleri basit ve hastanın anlayabileceği şekilde açıklanır. Olumsuz düşüncelerin olumsuz duyguları, olumsuz duyguların da olumsuz düşünceleri artırdığıyla ilgili kısır döngü örneklerle açıklanmalıdır. Ayrıca hastaya, ne sıklıkta görüşüleceği, tedavinin ne kadar süreceği, ev ödevleri ve önemi gibi pratik konularda da anlatılır (Savaşır ve Batur, 1998, s. 29).

         4. Tedavinin başlaması; ilk amacın saptanması ve gelecek görüşmeye kadar yapılacak ev ödevinin üzerinde anlaşılarak verilmesidir. Tedavide yapılacakların örnekleri genel olarak ilk görüşmede hastaya gösterilir. Belli bir problem üzerinde durarak bunla ilgili ilk ev ödevi verilebilir (Savaşır ve Batur, 1998, s. 29). Beck ve arkadaşları (1983)’na göre, ev ödevinin amacı, hastanın terapistin kazandırdığı becerileri pekiştirmesidir ve verilen ödev tedaviye yönelik ilk adımdır. Düzenli ev ödevi yapan hastaların tedaviden daha çok yarar sağladıkları görülmüştür (Alper ve Akdeniz, 1997, s. 126).

         Sonraki tedavi görüşmeleri; her görüşmede hangi konular üzerinde durulacağı kararlaştırılır, geçen süre içindeki olaylar ele alınır, ödevler gözden geçirilir, tartışılır, yeni ödev verilir ve görüşmenin değerlendirmesi yapılır (Savaşır ve Batur, 1998, s. 29).

 

Tablo 4.  Sonraki tedavi görüşmelerinin yapısı

______________________________________________________________________

1. Gündemin belirlenmesi

2. Haftalık maddeler

         Son görüşme sonrası olayların gözden geçirilmesi

         Önceki görüşme ile ilgili geri bildirimler

         Ev ödevinin gözden geçirilmesi (sonuçları, zorlukları, ne öğrenildiği)

3. Günün ana konusu

         Özgül stratejiler

         Özgül sorunlar

         Uzun süredir devam eden sorunlar

         Öncelik sırasına koyma

4. Ev ödevi verilmesi (ana hatları, mantığı, güçlükleri)

5. Geri bildiriler (anlaşılma ve tepkiler

______________________________________________________________________

    Alper ve Akdeniz, 1997, s. 128

 

         Sonraki tedavi görüşmelerinde, görüşmenin ana konusu haftadan haftaya değişir ve terapist ile hastanın işbirliğine bağlıdır. Fennell (1989)’e göre, tedavi görüşmeleri sonunda hastadan görüşme ile ilgili geri bildirim alınmalıdır; öncelikle ne öğrendiği sorulmalı, sonra hastayı görüşme esnasında rahatsız eden bir şey olup olmadığı anlaşılmalıdır. Hastanın geri bildirimleri konusunda cesaretlendirilmesine önem verilmelidir (Alper ve Akdeniz, 1997, s. 129).

         Bilişsel tedavide ev ödevleri önemli işlevlere sahiptir; a) görüşmelerin dışında da tedavinin sürmesini sağlar, b) tedavinin spesifikleşmesini sağlar, c) görüşmede kazanılan iç görünün yaşama transferini kolaylaştırır, d) hastadan geri bildirim alınması ve ilerlemenin görülmesi için iyi bir araçtır ve e) hastanın tedaviye etkin katılımını sağlar (Savaşır ve Batur, 1998, ss. 29,30).

         Fennel (1989)’e göre ev ödevlerinin yararlı ve uygulanabilir olması için şunlara dikkat edilmelidir: (Savaşır ve Batur, 1998, s. 30)

         1. Ev ödevleri verildiği görüşmedeki konularla ilişkili olmalıdır.

         2. Açık ve somut olarak anlatılmalı, kayıt formları önceden hazırlanarak ve örnekler yapılarak hastaya yardımcı olunmalıdır.

         3. Ödevlerin altında yatan mantığın hasta tarafından anlaşılması sağlanmalıdır.

         4. Ödevler sonucu ne olursa olsun hastanın ödevi yapma konusunda başarısızlığa uğramayacağı biçimde düzenlenmiş olmalıdır.

         Bazen hastalar, örneğin, işlevsel olmayan düşüncelerin kayıtlarını (bkz. Tablo 2) tutmaları ödevi verildiğinde, alternatif düşünceler (akılcı yanıtlar) bulma konusunda zorluklar yaşayabilirler.

         Aşağıda, ders çalışmayla ilgili güçlükleri olan bir hastanın tedavi görüşmesi örneğinde, sorun (alternatif düşünce bulma zorluğu) şu şekilde ele alınmıştır: (Savaşır ve Batur, 1998, s. 39) 

         T: Terapist,  H: Hasta

         T:  “Alternatif düşünceleri bulmada nasıl bir zorluk oluyor?”

         H:  “Aklıma hiçbir şey gelmiyor.”

         T:  “Zaman zaman görüşme içinde olumsuz düşüncelerini ele alıyoruz. Sana bu olaya farklı nasıl bakabilirsin, yorumlayabilirsin diye sorunca gördüğüm kadarıyla bir zorluğun olmuyor. Ancak evdeyken farklı düşünceleri bulmada zorlanıyorsun. O sırada ne oluyor acaba?”

         H:  “Aslında uğraşsam belki bulabilirim. Notları tutarken aklıma şunlar geliyor: ‘Alternatif düşünce üretsem sanki ne olacak?’, ‘Gerçekten benim nasıl hissettiğimi etkileyecek mi?’, ‘Bunun pek fark edeceğini sanmıyorum’, ‘Farklı düşünsem duygularım değişmez. Bende bu güvensizlik olduktan sonra hiçbir şeyin yararı yok. Ben hep böyle kalacağım’.”

         T:  “Şu an aklına gelen bu düşünceler nasıl düşünceler?”

         H:  (Gülerek) “Olumsuz otomatik düşünceler.”

         T:  “Bu tür düşünceler senin davranışlarını nasıl etkiledi?”

         H:  “Başka bakış açısı üretmemi önledi.”

         T:  “Evet, böylece farklı düşünme ve farklı hissetme olanağını ortadan kaldırdı. Şimdi alternatif düşünce yazmak hakkında ne düşünüyorsun?”

         H:  “Önümüzdeki hafta alternatif düşünce sütununu dolduracağım.”

         Aşağıda  bir bilişsel tedavi egzersizi ödev örneği yer almaktadır. Bkz. Tablo 5.

         Bu örnek, 43 yaşında, evli ve iki çocuklu bir hastaya aittir. Tom adındaki bu hasta, makine mühendisi olarak çalışıyordu ve iki yıl önce depresyon tedavisi için bir süre hastanede yatmıştı. Halen depresyonu sürmesine rağmen şu anda işine devam edebilmektedir ve haftada iki gün bilişsel tedavi görmektedir. Hastanede yattığı sırada ölmeyi düşünmekteydi. O dönemde Tom’la yapılan bu egzersizle onun bu düşüncesi incelenmeye çalışılmıştır (Blackburn, 1996, s. 117).

 

Tablo 5.  Olumsuz düşüncenin değiştirilmesine ilişkin egzersiz ödevi

________________________________________________________________________________________

              Ölmenin yararları                                                  Ölmenin zararları

________________________________________________________________________________________

1. Artık depresyonumu hissetmeyeceğim.                            1. Çocuklarımın büyüdüğünü göremeyeceğim.

2. Zihnim huzura kavuşacak.                                               2. Kızımın okula gidişini göremeyeceğim. 

3. Hayatımı rol yaparak geçirmek zorun-                             3. Ailemle birlikte bayram tatili yapamayacağım.

    da kalmayacağım.                                                           4. Son dört yıldır güzel anlarım da oldu.

                                                                                          5. Ölümüm çocuklarımın yaşamını etkileyecek.

                                                                                              Perişan olacaklar.

                                                                                          6. Yapabildiğim ve yapmaktan zevk aldığım bazı şeyler var.

                                                                                          7. Ölürsem, iyileşme şansım olmayacak                                                                                                                                                                                                                                                                               ________________________________________________________________________________________

    Blackburn, 1996, s. 117’den uyarlandı.

 

         Tom yaşamasının daha yararlı olduğunu görmeye başladığında, intihar düşüncesi büyük ölçüde azalmıştı. Yine ara sıra bu isteğinin geri gelmesinden korkmaktaydı. Ama bu isteği geri gelse de bu yazdıklarını okuyabileceğini ve tekrar yararlanabileceğini biliyordu (Blackburn, 1996, s. 118).

         Depresyonun bilişsel tedavisinde birey varsayımlarının, çıkarımlarının akıl dışılığını fark etmeye yönlendirilir. Aşağıdaki Beck (1976)den alınan diyalog terapistin, sorularını dikkatlice yönlendirerek, danışana, inançlarının gerçek dışı olduğunu fark ettirmesini gösteren bir örnektir: (Atkinson, Atkinson ve Hilgard, 1995, ss. 677,678)

         T: terapist,  D: danışan

         T:  “Neden hayatınıza son vermek istiyorsunuz?”

         D:  “Raymond’suz ben bir hiçim. Onsuz mutlu olamam. Ama evliliğimizi kurtaramıyorum.”

         T:  “Evliliğiniz nasıldı?”

         D:  “Başından beri içler acısıydı. Raymond hiç sadık kalmadı. Son beş yılda onu pek görmedim.”

         T:  “Raymond’suz mutlu olamayacağınızı söylüyorsunuz. Onunla birlikteyken mutlu muydunuz?”

         D:  “Hayır sürekli kavga ederiz ve kendimi daha kötü hissederim.”

         T:  “Onsuz bir hiç olduğunuzu söylüyorsunuz. Onla karşılaşmadan önce kendinizi bir hiç olarak mı hissediyordunuz?”

         D:  “Hayır, bir insan olduğumu hissediyordum.”

         T:  “Onu tanımadan önce bir insan olduğunuza göre, neden şimdi bir insan olmak için ona gereksiniminiz var?”

         D:  (Şaşırarak) “Hımmm.”

         T:  “Evli olmasanız, boş olduğunuzu bilen erkekler sizle ilgilenirler miydi?”

         D:  “Sanırım ilgi gösterirlerdi.”

         T:  “Raymond’dan daha tutarlı bir erkek bulma olasılığınız var mı?”

         D:  “Bilmiyorum. Sanırım var.”

         T:  “Öyleyse evliliği sona erdirirseniz gerçekte ne kaybetmiş olursunuz?”

         D:  “Bilmiyorum.”

         T:  “Evliliğinize son verirseniz daha iyi olma olasılığınız var mı?”

         D:  “Bunun garantisi yok.”

         T:  “Gerçek bir evliliğiniz var mı?”

         D:  “Sanırım hayır.”

         T:  “Gerçek bir evliliğiniz yoksa, evliliğe son verme kararı aldığınızda gerçekte ne kaybedersiniz?”

         D:  (Uzun suskunluk) “Sanırım, hiçbir şey.”

         Depresyon sorunu olan bireylerde, kendini olumsuz değerlendirme (bkz. s. 3), kendine saygının azalmasına; yani düşük benlik saygısının oluşmasına yol açmaktadır.

         Düşük benlik saygısının sürdürülmesine yol açan temel düşünce hatası (çarpıtma) ya hep ya hiç (kutuplaşmış düşünce) tarzı düşünmedir. Bu tür düşünen insanlar böyle basit ikili bir sınıflandırma sistemi kullanırlar ve kendileriyle ilgili her şeyi, iyi-kötü, yeterli-yetersiz, güzel-çirkin şeklinde sınıflandırırlar. Buna bir vaka örneği verecek olursak; Mary orta yaşlı çekici bir kadındı. İyi bir evliliğe ve ilişkilerinin iyi olduğu iki çocuğa sahipti. Yirmi yıldır aynaya bakmaktan kaçındığını, çünkü çok çirkin olduğunu söylemekteydi. Kuaföre gitmiyor ve saçını aynaya bakmadan kendisi kesiyordu. Ayna olan yerlere girmemeye çalışıyor, gitmek zorunda kalırsa da yansımasını görmemek için çeşitli tekniklere başvuruyordu ve makyajını aynaya bakmadan yapıyordu. Şimdi Mary ile terapist arasında geçen bir konuşma örnek olarak aşağıda verilmiştir: (Blackburn, 1996, ss. 105-109)

         T: terapist, M: Mary

         T:  “Diğer insanlardan daha iyi olan hiçbir yeteneğin yok mu?”

         M:  “Hayır.”

         T:  “Her şeyinle baştan aşağı çirkin misin?”

         M:  “Evet, öyle düşünüyorum.”

         T:  “Senden daha çirkin hiç kimse yok mu?”

         M:  “Sanmıyorum.”

         T:  “Sen diğer insanlara baktığında onların dış görünüşüyle ilgili bir yargıda bulunuyor musun?”

         M:  “Ne bileyim. İnsan birine baktığında ilk fark ettiği şey bu oluyor.”

         T:  “Sen gerçekten her insana baktığında içinden, ‘bu güzel’, ‘bu çirkin’ mi diyorsun?”

         M:  “Tam değil.”

         T:  “Ne diyorsun?”

         M:  “Belki onların benden daha güzel olduklarını düşünüyorum.”

         T:  “Tamam. Ama onları güzel ya da çirkin diye kategorilere ayırıyor musun?”

         M:  “Hayır.”

         T:  “Öyleyse sen diğer insanları değerlendirirken farklı bir sistem kullanıyorsun. Onları farklı bir boyuta koyuyorsun. Öyle kesin çizgilerle ayrılmış iki zıt kategoriye değil.”

         M:  “Evet. Yani şu kızın güzel gözleri var, şu kızın güzel saçı var şeklinde.”

         T:  “Peki diğer insanlarla ilgili olarak böyle düşünüyorsan, yani ‘insanlar ne tümüyle güzel, ne tümüyle çirkin’ diye düşünüyorsan, nasıl oluyor da kendini aynı şekilde değerlendirmiyorsun?”

         M:  “Ben farklıyım. Ben gerçekten çirkinim.”

         T:  “Peki acaba diğer insanların da senin için, senin onlar hakkında düşündüğün gibi düşünmeleri mümkün mü?”

         M:  “Belki.”

         T:  “Peki. Belki bu konuda biraz kanıt toplayabiliriz. Nasıl göründüğünü soracak kadar kendini yakın hissettiğin bir tanıdığın var mı? Bunu yapmak biraz zordur. Örneğin, belki en yakın arkadaşına, çocuklarına ya da eşine sorabilirsin. Onlara dış görünüşünle ilgili neler hissettiğini açıklayabilir ve şöyle tarafsız bir soru sorabilirsin; ‘Benim en hoş özelliklerim ne, en kötü özelliklerim ne?’”

         M:  “Bunu deneyebilirim.”

         T:  “Güzel, o halde gelecek hafta geldiğinde neler olduğunu bana anlatırsın.”

         Bu örnek, düşük benlik saygısının, depresif bireylerin çifte standartlarını, yani kendisi için kulllandığı standartların başkaları için kullandıklarından daha katı ve acımasız olduğuyla ilişkisini göstermektedir (Blackburn, 1996, ss.109).

        

         Bazı bilişsel terapi modelleri.- Bu bölümde bilişsel yaklaşım içinde olan bazı diğer terapi modellerinden söz edilecektir. Önceki bölümlerde ele alınan Beck’in “bilişsel davranış terapisi” ile birlikte, Ellis’in “Akılcı-Duygusal Terapisi” (R.E.T.) de bilişsel yaklaşımın en önemli terapi modellerinden biri olmakla birlikte R.E.T. burada ele alınmayacaktır.

         Meichenbaum’un “Kendi Kendine Talimat Programı”; Bu programda danışan kendi kendine yaptığı, sesli ya da sessiz, uygun konuşmalarla programı yürütür. Danışandan istenenler şunlardır: (Özdoğan, 1998, s. 189)

         - Sorunu ayrıntılı olarak tanımlama,

         - Çözüm olanakları arama,

         - En iyi çözüm yolunu seçme,

         - Buna uygun davranışı tam olarak uygulama,

         - Uygulama sırasında duygu, düşünce ve davranış biçimlerini izleme ve sonra gözlem formuna kaydetme,

        - Davranışın öngörüldüğü biçimde uygulanıp uygulanmadığını ve seçilen davranışla problem durumun yeterince giderilip giderilemeyeceğini değerlendirme,

         - Uygulamaya uygun olarak, kendini pekiştiriciyi, cezalandırıcıyı ve çözücüyü belirleme.

         Bu etkinlikler danışanın kendine talimat vererek yapabileceği ve kontrol edebileceği özel hareketlerdir. Meichenbaum, davranış analizi sorunları ve kendi kendine konuşmaları izleme ile danışanın sorununu tanımlayabilmesine yardım etmektedir (Özdoğan, 1998, s. 189). Meichenbaum (1972)’a göre, örneğin, topluluk karşısında konuşma korkusunu yenmek isteyen birine yardım etmek üzere hazırlanan bir terapi programında; terapist, danışana kendini engelleyen iç konuşmalar yapması (örn. “O kadar sinirliyim ki, ne söyleyeceğimi unutacağım”) yerine, kendine olumlu talimatlar vermeyi öğretir; örneğin; “Sakin ol, konuyu biliyorsun. Topluluk ilgili ve anlayışlı, hata yapsan da senin hakkında kötü düşünmeyecekler” gibi. Burada bilişsel bileşeni eklemek, topluluk önünde konuşma veya sınav kaygısı gibi sorunları tedavi etmekte sadece sistematik duyarsızlaştırma tekniğini kullanmaktan daha etkili görünmektedir (Atkinson, Atkinson ve Hilgard, 1995, s. 678).

         Wagner’in “atak çocuklar için dikkat toplama çalışmaları” ; Ödevlerini çok acele yapan ve bu nedenle hatalar yapan çocuklar, atak çocuklardır. Bu çocuklar, kendine soru sorma ile tepkilerini kontrol edebilmek için her ödevden önce kısa bir ara vermelidirler. “Daha ne neleri bilmeli, nelere dikkat etmeliyim? Başka çözüm yolu var mı? Bu ya da şu çözüm yolu ne sağlar?” gibi soruları yanıtladıktan sonra tepki vermelidirler. Bu modelin yaklaşımıyla ilgili olarak, Meichenbaum ve Goodman (1971)’ın yöntemi özellikle tercih edilen bir yöntemdir ve beş aşamadan oluşmaktadır: (Özdoğan, 1998, s. 190, 191)

         a) Öğretmen (model) kendi kendine yüksek sesle konuşarak bir ödev yapar (model davranış),

         b) Çocuk aynı ödevi, öğretmenin yüksek sesle verdiği talimatı ile yerine getirir,

         c) Çocuk aynı ödevi kendi kendine yüksek sesle konuşarak yerine getirir,

         d) Çocuk ödevi kendi kendine fısıldayarak terine getirir,

         e) Çocuk ödevi önceki fısıltısını düşünerek yerine getirir.

         Öğretmen model kişi olarak, çocuğu yönlendirmekte ve çocuğu kendi kendine talimat vereceği biçimde cesaretlendirmektedir. Söz konusu talimatların içerikleri şu şekildedir: (Özdoğan, 1998, 191)

         - Ödevin özelliğiyle ilgili sorular

         - Talimatı tekrarlayarak bu sorulara verilen yanıtlar

         - Kendi kendini idare etme şeklindeki kendi kendine talimat verme

         - Hataları belirtme ve bunları düzeltme

         - Başarısızlığı önleme olanakları

         - Sonucu saptanması ve kontrolü

         - Çalışma aralarını düzenleme

         - Dikkatin dağılmasının önlenmesi

         - Ödevin tamamlanması.

         Çocuklar için kendi kendine talimat verme konusunda bir örnek ; “Ne yapacağım? Bir çok çizgiden oluşan bir resim yapmalıyım. Yavaş ve dikkatli olmalıyım. Çizgiyi yukardan aşağıya çekiyorum; iyi, sonra sağa, doğru; şimdi biraz daha aşağıya, daha aşağı ve sola; iyi, yaptım. Yavaş yapmalıyım. Şimdi tekrar yukarıya, hayır aşağıya doğru, olmadı. Zararı yok. Bunu çizgiyi dikkatlice silerim. İyi. Bir hata yapsam da yavaş ve dikkatli devam etmeliyim. Şimdi çizgiyi aşağıya çekmeliyim. Tamam başardım.” (Özdoğan, 1998, s. 191).

         Kelly’nin “rol terapisi” ; İnsan olayları kendine göre, subjektif değerlendirir. Her insanın korku vb. gibi olayların anlatımı için düşünce bazında oluşturduğu ve bir düzen içinde olan kavramlara sahiptir. Bu kavramlar değişmez olmamalı ve insanın çevresine uyum sağlaması için bu kavramlar sistemini sürekli kontrol altında tutmalı ve gerektiğinde değiştirebilmelidir. Değişmez katı kavramlar sistemine sahip insanlar nevrotik tepkiler gösterirler. Bu modelde, davranış bozukluğu gösteren bireylerin bu anormal kavram sisteminin incelenmesi ve terapiyle düzeltilmesi önerilir. Danışana olayları, katı ve hep aynı biçimde yorumlamaması gerektiği ve oyun-deney yoluyla keşfetmesi gereken başka anlatım yollarının olduğunu göstermek amaçtır. Terapistin öncelikle belirlemesi gerekenler; danışanın hangi kavramlara sahip olduğu ve hangi kavramların değiştirilmesi gerektiğidir. Sonrasında da terapist oyun yoluyla danışanı kazanmaya çalışır. Danışan iki hafta süresince normal kişisel kavramlara sahip birey rolünü üstlenir ve öyle gibi davranır. Bu rol ile danışanın değişmez tepkilerden kurtulması sağlanmaktadır, yeni kavramlar sistemi kazanarak danışanın kimliği değişmektedir (Özdoğan, 1998, s. 194).

         Rol terapisinde terapist şu yolları izler; İlk önce danışanın kendini tarif etmesini ister. Tanılanır. Sonra danışanın, kendi isteklerine uyan bir rol üstlenmesi istenir. Bir iki hafta süresince bu düşünülen kişinin farklı bir takım olayları anlatımı, neler hissettiği, ilişki kurduklarına karşı davranışları vb. anlatılır. Bu anlatım anlaşılır olmalıdır. Sonra terapist yeni rolünün danışana etkisine bakar, gerekirse değişiklik yapar. Danışanın bu rolü kabullenmesi halinde kendisinden iki hafta süreyle anlatılan kişilik gibi düşünmesi, davranması ve hissetmesi istenir. Bu deney süresince başka isim kullanması istenir. En az günde üç defa yeni rolünü okur. Bu süre içinde terapist ve danışan günde 90 dakika beraber olurlar. Bu görüşmede danışan oynadığı rolü ve deneyimlerini anlatır. Eğer danışan rolle ilgili güçlükle karşılaşıyorsa roller değiştirilir. Bu uygulama terapistin de yaratıcı olabilmesini gerektirmektedir Özdoğan, 1998, s. 194).

 

 Yazar: Uzm. Psikolog Bülent Korkmaz

 www.psikoterapistim.org

 

KAYNAKÇA

 

Alper, Yusuf ve Fisun Akdeniz. “Bilişsel (Kognitif) Terapi”. Depresyon Psikoterapisi.

       Editör : Yusuf Alper. İstanbul : Era yayıncılık, 1997, ss. 107-133.

Atkinson, Rita L.,  Richard  C. Atkinson   ve  Ernest R. Hilgard.  Psikolojiye  Giriş  II.

       Çeviren : Kemal Atakay ve diğerleri. İstanbul : Sosyal Yayınlar, 1995.

Blackburn,  Ivy M..  Depresyon ve  Başaçıkma  Yolları. Çeviren : Nesrin H. Şahin ve

       R.N. Rugancı. İkinci basım. İstanbul : Remzi kitapevi, 1996.

Cüceloğlu,  Doğan.  İnsan  ve  Davranışı  (Psikolojinin Temel Kavramları). Yedinci

       Basım. İstanbul : Remzi Kitapevi, 1997.

Köknel,  Özcan.  Genel  ve  Klinik  Psikiyatri.  İstanbul : Nobel Tıp Kitapevi, 1989.

Özdoğan, Berka.  “Bilişsel Terapi”.  Türkiye’de  Eğitim  Yönetimi. Editörler : Haydar

       Taymaz  ve  Muhsin Hesapçıoğlu.  İstanbul : Kültür Koleji Eğitim Vakfı Yayınları,

       1998, ss. 187-196.

Öztürk, M. Orhan.  Ruh  Sağlığı  ve  Bozuklukları. Yedinci basım. Ankara : Hekimler

       Yayın Birliği, 1997.

Savaşır, Işık.  “Bilişsel - Davranışçı  Görüşme  ve  Değerlendirme Süreçleri”.  Bilişsel –

       Davranışçı  Terapiler. Editörler : Işık Savaşır, Gonca Boyacıoğlu ve Elif Kabakçı.

       Genişletilmiş  ikinci  baskı.  Ankara :  Türk  Psikologlar  Derneği  Yayınları, 1998,

       ss. 1-17.

Savaşır, Işık ve Senar Batur.  “Depresyonun  Bilişsel -  Davranışçı  Tedavisi”. Bilişsel –

       Davranışçı  Terapiler. Editörler : Işık Savaşır, Gonca Boyacıoğlu ve Elif Kabakçı.

       Genişletilmiş  ikinci  baskı.  Ankara :  Türk  Psikologlar  Derneği  Yayınları, 1998,

       ss. 17-51.

Sperry, Len, Jon E. Gudeman, Barry Blackwell ve Larry R. Faulkner. Psikiyatrik Olgu

       Formulasyonları. Çeviren: Levent Küey. Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 1994.

Türküm, Sibel. Bilişsel-Davranışçı Yaklaşıma Dayalı Grupla Psikolojik Danışmanın

       Bilişsel Çarpıtmalar ve İletişim Becerileri Üzerindeki Etkisi. Eskişehir: Anadolu

       Üniversitesi, Eğitim Fakültesi Yayınları, 1999.

 

 anasayfa | psiko-bilgi | psiko-gelişim | psiko-destek | hakkımızda | iletişim

 

Not: Web sitemizde yer alan tüm çalışma ve yazılar Uzm. Psikolog Bülent Korkmaz'a aittir. İzin alınmadan veya kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz ve yayınlanamaz! Kaynak göstermek için örnek etiket aşağıdaki gibidir;

Uzm. Psikolog Bülent Korkmaz

www.psikoterapistim.org

 

Google